Приложение № 1                          к Положению о порядке предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях  создания и (или) развития либо модернизации  производства товаров (работ, услуг)	
Заявление
 на участие в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) 

Прошу принять настоящую заявку на участие в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат. связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) 
 
1. Заявитель: ________________________________________________________________________________
             (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица,             
________________________________________________________________________________________________                     
                                    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

2. Сокращённое наименование юридического лица:
________________________________________________________________________________

3. Сведения   о   государственной   регистрации   юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН,  номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано) _________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Реквизиты:

4.1. Юридический адрес (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя): (почтовый индекс, район, город, населённый пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.2. Фактический адрес (для юридического лица), место жительства (для индивидуального предпринимателя): (почтовый индекс, район, город, населённый пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Контактный телефон, факс, e-mail (при наличии), контактное лицо ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
            
5. Сведения об учредителях (для юридического лица): 

5.1. Учредители - юридические лица (организационно-правовая форма, наименование юридического лица, доля (%) в уставном капитале):
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
3)______________________________________________________________________________
…
5.2. Учредители - физические лица (ФИО, доля (%) в уставном капитале):
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
3)______________________________________________________________________________
…
6. Сведения об уставном капитале  (размер) (для юридического лица):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

7. Место осуществления предпринимательской деятельности____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Виды деятельности по ОКВЭД (с расшифровкой):
1)______________________________________________________________________________
2)______________________________________________________________________________
…

9. Основной вид деятельности (доля которого является наибольшей в годовом объёме оборота или годовом объёме прибыли) (указывается ОКВЭД с расшифровкой  и его доля в %): ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

10. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учёта НДС за два предшествующих календарных года:
10.1  за 20____год ____________ тыс. рублей;
10.2  за 20____год ____________ тыс. рублей.

11. * Средняя  численность работников: 
11.1.  за два предшествующих календарных года:
20___ год    _____________чел.;
20___ год    _____________чел.;
11.2.  за текущий 20___ год    _____________чел. 

12. Количество вновь созданных рабочих мест:
12.1.  за предшествующий 20___ год   _____________ чел.
12.2.  за текущий 20___ год    _____________ чел.

13. Руководитель юридического лица (Ф.И.О.), документы, подтверждающие полномочия руководителя:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Примечание:
* (средняя численность работников включает в себя: среднесписочную численность работников; среднюю численность внешних совместителей; среднюю численность работников, выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера)

14. Реквизиты  юридического лица /индивидуального предпринимателя:
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________ 
Р/с (указывается расчётный счёт банка, на который перечисляется субсидия)__________
____________________________________________________________________________
Наименование банка  ________________________________________________________
К/с__________________________
БИК_________________________

15. Сведения по приобретённому оборудованию:
15.1. Наименование и год выпуска оборудования______________________________________
_____________________________	___________________________________________________

15.2. Целевое использование оборудования __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  15.3. Монтаж оборудования включен  ___________
                                             (да, нет)  

16.  Сумма налоговых отчислений в консолидированный бюджет Дебесского района за 3 последних отчётных периода:
16.1. три предшествующих календарных года:
20___год_________________тыс. руб.;
20___год_________________тыс. руб.;
20___год_________________тыс. руб.

   Подтверждаю, что:_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
          - не имеет просроченной задолженности по уплате налоговых и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчётную дату, предшествующую дате подачи заявки на участие в конкурсе по предоставлению субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг);

          -   что_____________________________________________________ 
 (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
                                            
не находится в стадии ликвидации (в отношении ее (его) не возбуждено арбитражным судом дело о признании банкротом и об открытии конкурсного производства).
- не осуществляет деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых;
- деятельность ___________________________________________________________
             (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена.

Обязуюсь(емся):
- ежегодно после получения субсидии представлять в  Администрацию  Анкету получателя поддержки в течение последующих двух календарных лет за соответствующий отчётный период (январь – декабрь) – до 1 марта года, следующего за отчётным;

С условиями конкурсного отбора ознакомлен(а) и в соответствии с Положением представляю следующие документы:
1.	___________________________________________________________________на____л.;
2.	___________________________________________________________________на____л.;
…
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах, достоверны и, что заявитель и представленные им документы соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Удмуртской Республики.

Заявитель даёт согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределённого круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства – получателей поддержки в соответствии со статьёй 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации».

_______________________________	
___________________	
______________________	
(руководитель юридического лица /индивидуальный предприниматель)	(подпись)	  (расшифровка подписи)